Феномен смерти: История, с древних времен до наших дней (начало)

Виноградов В.Л.,д.м.н., профессор

ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна»

Феномен смерти занимает в современной культуре широкое пространство, элементами которого являются: философские понятия смерти, медицинские юридические критерии смерти, биохимические теории старения и умирания, психология восприятия и отношения к смерти, разнообразные обряды похоронной культуры и многое другое.

В современном понимании смерть человека — это необратимая деструкция и/или дисфункция критических систем организма, то есть систем незаменимых ни сейчас, ни в будущем искусственными биологическими, химическими или электротехническими системами.

С древних времен наблюдения врачей, солдат, мясников и палачей послужили основой понимания того, что части организма не всегда умирают одновременно, и что нормальная работа определенных органов играет решающую роль для продолжения существования организма в целом. Греческие врачи классического периода полагали, что лишь одно сердце является вместилищем жизни, и единственной гранью между живым и мертвым было наличие сердцебиения. Согласно древней иудейской традиции дыхание было первичным и часто определялось как единственное проявление жизни. Эта точка зрения также оказывала стойкое влияние на христианскую веру, по крайней мере, на протяжении средневековья.

Таким образом, во всем многообразии классических традиций некоторые органы признавались как ключевые для жизни организма в целом, но вопрос, какой именно орган и какие функции являются жизненно важными, оставалось предметом противоречий. Тем не менее исторически критериями смерти человека считалось отсутствие самостоятельной деятельности двух систем организма: дыхательной и сердечной. На основе этих знаний было сформулированы концептуальные определения смерти такие как концепции «соматической смерти», которая бесспорна в связи с разрушением тканей тела или катастрофического повреждения, или «кардио-респираторной смерти», при которой бесспорно отсутствует любая форма сердечной деятельности и дыхания, и эти концепции не являлись предметом сомнения. Следует подчеркнуть, что именно мгновенность и необратимость являлись основой медицинских критериев смерти.

Характерно, что вплоть до середины XIX века констатация смерти обычно не входило в список клинических обязанностей врача в классическом понимании этого слова в связи с этическими постулатами Гиппократа, запрещающих лечение умирающих пациентов. Долгом врача было предсказание надвигающейся смерти с дальнейшим отказом от ведения такового случая с целью избежать пребывание с больным. Обычно в западной культуре была изначально не медицинской задачей. Врачей редко звали, чтобы констатировать смерть, отводя эту функцию наемным людям.

Смерть никогда не была легкой в понимании и диагностике, и страх быть заживо погребенным соперничал со страхом перед самой смертью. В отдельные исторические периоды запутанность вопроса констатации смерти превышала разумные пределы. Эра особенно сильных сомнений зародилась в середине XVIII века и продолжалась вплоть до XX века, когда научные и этические последствия Эпохи Просвещения сплелись, проводя пугающе расплывчатую границу между жизнью и смертью.

Известны многочисленные факты ошибочных захоронений еще живых людей.

Рис. 1  С. Сибер и Ф. Х. Борнтрегер Патент № 329495. Гроб. Запатентовано 3 ноября 1885 г. Фотолитографер Н. Петерс, Вашингтон

Особенно часто это происходило во время эпидемий или после больших сражений, когда приходилось хоронить большое число умерших или погибших. Учитывая это, во французской армии распоряжением императора Наполеона запрещалось хоронить после сражений ни одного солдата, если есть хоть малейшее сомнение, что тот умер. Известно его выражение: «Если врачи сумеют спасти хотя бы одного из десяти воинов, которые считались погибшими, Бог и Франция их не забудут».

 

В 1740 году выдающийся франко-датский (европейский) анатом Якоб Винслов (Jacob Winslow) написал (выпустил) монографию «Неопределенность признаков смерти и опасность поспешного вскрытия». Основным лейтмотивом этой монографии было утверждение, что единственным однозначным признаком смерти является только трупное разложение. Книга была переведена на многие европейские языки и долго оставалась «бестселлером». Характерно, что вплоть до тридцатых годов XX века основные положения этого труда встречались в медицинских справочниках.

 

Умами завладела всеобщая паника и страх быть похороненными заживо и очнуться на дне могилы. Люди в своих завещаниях стали предусматривать специальные меры во избежание роковых ошибок. Известно, что гениальные русский писатель Н.В. Гоголь периодически впадал в оцепенение, которое окружающие могли принять за смерть. Памятуя об этих эпизодах, он завещал близким не хоронить его, пока не появятся явные признаки разложения.

 

В литературе отражение таких опасений (быть заживо погребенными) встречаем в рассказах Э. По «Заживо погребенные» и «Падение дома Ашеров». В похоронном деле были запатентованы различные приспособления, позволяющие при необходимости установить связь между человеком, находившимся в гробу, с поверхностью [рис-1].

Еще более ярким примером (Вершиной подобных изобретений) можно считать усыпальницу, построенную в городе Уильямспорт (Пенсильвания, США) отставным пожарным Томассом Перселл (Thomas Pursell) для своей семьи [рис-2].

 

Усыпальница была оборудована вентиляцией, имелся запас пищи, но могла открываться только изнутри. Перселл действительно был похоронен в 1937 году, но до сих пор он пока не появлялся.

Передовые исследования в медицине только еще более размывали зыбкую грань между жизнью и смертью. Введение в общую практику в 1846 году общей анестезии запустило новый виток неопределенности и еще более запутало ситуацию.

С развитием в городах сети больниц, которые стали местом спасения одних людей, но и местом смерти других. Процент скончавшихся в больницах от общего числа умерших неуклонно возрастал.

Рис. 2  Если использовать такие камеры, невозможно будет похоронить человека заживо. В них человек может прожить несколько часов - достаточно долго для того, чтобы открыть крышку, провернув рычаг. (Автор неизвестен, взято из журнала «Популярная механика» за 1921 год)

Эта тенденция для врачей означала необходимость не только констатировать смерть, но и иметь дело с процессом умирания, отличающимся по длительности в различных случаях в зависимости от действия врачей. Врач, конечно, не мог отменить смерть, но часто был в состоянии повлиять на длительность самого процесса в широких пределах. Сложности, которые могут встретиться при констатации смерти, привело к расширению роли врачей в обществе, и было обусловлено процессом, который в истории медицины и культуры назван «медикализацией смерти». К концу XIX века сомнения в отношении способности врачей диагностировать смерть постепенно затихли. Подобные аспекты практически перестали осуждаться в рамках законной врачебной практики. В наше время общество наделяет врача важнейшей функцией и правом определять момент смерти. В Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации в 1969 году на этот счет указано следующее: «В большинстве стран определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться».

Накопленный медициной опыт показывал, что ранее зарегистрированные случаи оживления после очевидного наступления смерти были связаны скорее с низкой чувствительности используемых ранее диагностических приемов, нежели реальной остановкой сердцебиения и дыхания.

Однако экспериментальные исследования не поддерживали подобный оптимистический взгляд. Уже на рубеже XIX-XX веков учеными было показано, что открытый массаж сердца (даже изолированного от тела) может оживить сердце, которое перестало биться, тем самым доказывая, что истинная остановка сердца не означает необратимой или верной смерти.

Рис. 3 Железные легкие, размещенные в спортивном зале. Фото предоставлено Национальным реабилитационным центром Ранчо Лос Амигос. Информация: Сначала это фото шокирует и вызывает горечь из-за огромного количества больных детей, которые нуждались в железных легких. Но если рассмотреть его подробнее, становится ясно, что здесь отсутствует оборудование, которое обычно используется вместе с железными легкими – трубки для трахеотомии и пневмонасосы. (Сравните с изображением в разделе о железных легких). Сцена была выстроена специально для фото. Настоящие палаты искусственной вентиляции легких выглядели не так, но это отличный пример приемов фотографии (широко использовавшихся, например, фотографами Управления Общественных работ в 30-х годах), которые помогают добиться эмоционального отклика зрителей демонстрацией сцен, которых в реальности не существовало.

В середине XX века развитие медицины привело к появлению новых методов лечения и нового направления в науке — реаниматологии. Одним из величайших достижений медицинской техники следует признать создание аппарата для искусственной вентиляции легких (ИВЛ), с помощью которого появилась возможность поддерживать адекватную оксигенацию у больных находящихся в коматозном (бессознательном) состоянии. Впервые массовое применение аппаратов ИВЛ началось в связи с пандемией полиомиелита после Второй Мировой войны [рис-3]. Одновременно внедрение в практику дефибрилляторов, позволяющих запускать остановившееся сердце и создание эффективных вазопрессоров и кардиотоников. Огромную роль в этом сыграли советский ученый В.А.Неговский и американский ученый P.Safar, которые фактически являются отцами современной реаниматологии.

Таким образом, смерть из точечного и необратимого события превратилась в процесс, в котором можно и нужно было вмешиваться. Реаниматология показала, что смерть — это процесс, доступный врачебному вмешательству, который можно остановить и возвратить человека к жизни. Мгновенное необратимое событие было разделено на процессы, выделив клиническую смерть, как этап на пути к биологической смерти, тем самым оспорив необратимость естественного конца жизни.

Это дало возможность длительно поддерживать жизнь больных с тяжелыми повреждениями головного мозга ранее погибавших вследствие развивающихся сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений. Прежде нерушимое событие смерти превратилось в частично обратимый процесс. Соответственно медицинские, правовые критерии процесса смерти стали точкой пересечения (зачастую противоположными) целей и задач различных социальных групп.

 

В 1959 г. французскими неврологами P.Mollaret и M.Goulon было описано 23 пациента, находящихся в реанимационном отделении на ИВЛ. Авторы делали акцент на описание комы, отличительной особенностью которой была ее чрезвычайная глубина и отсутствие электрической активности головного мозга на ЭЭГ. В клинической картине наблюдалось: полное отсутствие всех стволовых рефлексов, реакции на болевые раздражители, реакции зрачков на свет, полиурия, брадикардия, артериальная гипотензия. Все из описанных больных умерли, а произведенная впоследствии аутопсия показала выраженные некротические изменения мозгового вещества, вплоть до состояния детрита. Авторами это состояние было названо «coma depasse» (запредельная кома), однако в более поздних публикациях использовали термин «irreversible coma» (необратимая кома). С этого момента началось изучение этого феномена. Уже в первом описании этого состояния, известного как «смерть мозга», авторы делали акцент на его ятрогенности, утверждая, что больной в такой глубочайшей и необратимой коме являются «жертвой» современных технологий реанимации.

В 1963 году R.S.Schwab с соавторами конкретно сформулировали и оформили признаки гибели головного мозга. Авторы акцентировали внимание на то, что современные технологии способны поддержанию «жизни» у больных, у которых дыхательный центр и вышележащие отделы ЦНС полностью разрушены. Что такие пациенты представляют собой «сердечно-легочный препарат, который может существовать много дней» (в настоящее время уже и в течении многих месяцев). При этом аппараты ИВЛ и стимуляция кровообращения уже никак не могут реанимировать и вернуть к жизни пациента с диагнозом «смерть мозга». Именно бесперспективность ведения таких больных ставило перед врачами этический вопрос: имеет ли врач право прекратить бесполезную реанимацию, и в какой момент наступает смерть? Это диктовало необходимость создания единых критериев смерти головного мозга и принятия новой дефиниции смерти человека на этом основании, которые будут признаны не только врачами, юристами, но и гражданским обществом. Для чего нужны критерии СМ. С точки зрения медицины, умение диагностировать СМ необходимо прежде всего для прекращения бессмысленного «лечения» мертвого пациента («террор гуманности»), как если бы он был бы жив. С точки зрения семьи, однозначные критерии СМ необходимы для того, чтобы врач не относился к пациенту, как если бы он умер.

В 1968 году при Гарвардской медицинской школе была созвана так называемая «Специальная комиссия по исследованию формулировки диагноза смерти мозга». В нее вошли представители школ общественного здравоохранения, юриспруденции, богословия и специалисты по медицине. На основе работы комиссии был опубликован заключительный документ, состоявший из определения смерти мозга, ее критериев (впоследствии названные «Гарвардскими»), сообщения о возможности законодательного признания смерти человека в случае гибели мозга, и обращения Папы Римского Пия XII. Так же впервые был применен термин «Смерть Мозга — СМ» (Brain Death — BD).

В случае подтверждения смерти мозга предписывалось сообщить об этом родственникам и прекратить ИВЛ. Характерно, что комиссия настаивала на законодательном разделении команд реаниматологов и хирургов при ведении терминального больного.

Последующие десятилетие можно охарактеризовать как период базового накопления знаний. В тоже время была развернута полемика в СМИ многих стран. Основной вопрос состоял в правомерности признания человека мертвым лишь по неврологическим критериям. В философском плане эта проблема оказалась проблемой демаркации жизни и смерти человеческого индивида и, в конечном счете, — новой дефиниции смерти. В последние 40 лет в медицине и обществе получает все более широкое распространение позиция: диагноз смерти мозга тождествен заключению о смерти пациента и это законодательно оформлено во многих странах.

На сегодняшний день практические подходы к установлению СМ варьируют. Под смертью мозга может пониматься либо смерть всего мозга или же лишь его ствола. В практике большинства стран, в том числе и РФ, следуют принципу «смерти всего мозга». В отличие от Великобритании и таких стран, как Индия и некоторых других, где принято оперировать концепцией смерти ствола мозга [рис-4]. Хотя реальные клинические тесты, используемые с этой целью в обоих случаях одни и те же, различия заключаются в прочих, подтверждающих исследованиях. Это может породить юридические казусы, когда человек со смертью ствола мозга может быть признан мертвым в Великобритании, но наличие электрической активности коры или интракраниального кровотока при церебральной ангиографии не позволит сделать такое заключение в США и РФ.
 

Следует упомянуть о так называемой концепции неокортикальной смерти мозга (вегетативное состояние). Именно непонимание сути этого явления обывателем, а порой и не специалистами медиками, является источником разнообразных слухов и негативных предположений.

Рис. 4  Рисунок из лекций В.Л. Виноградова.

Неокортикальная смерть — хроническое вегетативное состояние, вегетативный статус, кома вигиле (coma vigile — бодрствующая кома), апаллический синдром (греч. а – приставка отрицания; pallium – имеется в виду кора большого мозга), церебральная смерть, тотальное слабоумие, смерть коры головного мозга и др. Все эти термины описывают состояние, развивающееся через некоторое время после тяжелых повреждений мозга различного генеза, которое проявляется практически полным выключением психической деятельности, активной и пассивной речи, отсутствием произвольных движений.

Глаза пациентов открыты. Сохранен цикл сон-бодрствование, глотание, дыхание, системный кровоток и сердечная деятельность. Движения, речь и реакция на словесные стимулы отсутствуют. Столь разительный контраст между полной утратой психической деятельности и сохранностью вегетативных функций является главным признаком, определяющим вегетативный статус. Вегетативное состояние указывает на абсолютно плохой прогноз, практически все такие пациенты погибают от интеркуррентных инфекций или пролежней. При особо тщательном уходе такое состояние может длиться до 10–15 лет. Морфологическая основа вегетативного состояния – массивное повреждение переднего мозга, а нередко и полная гибель коры большого мозга, гиппокампа и базальных ядер. На аутопсии и цитологическом исследовании выявляется такая картина: полушария большого мозга сморщены, белое вещество вакуолизировано. В то же время мозговой ствол полностью или почти полностью интактен. Концепция неокортикальной смерти основана на том, что человек умирает не в результате необратимой потери всех функций мозга, но вследствие постоянного прекращения «тех высших функций головного мозга» (рациональность, сознание, восприятие), которые обуславливают различие между человеком и низшими приматами». Поэтому, иногда это состояние называют «социальной смертью».

Невозможность признания этой концепции, как смерти человека, объясняется смешением понятий смерти человека и утраты чего-либо, что делает человека личностью. Подобная утрата означает, что человек больше не является персоналией (в философском значении), но остается живущим человеческим существом. При этом отсутствуют надежные тесты диагностики утраты сознания при сохранении жизнеспособности других органов и систем в течении неопределенного периода времени. Возникшие проблемы отражают лишь имеющиеся на сегодняшний день ограничения науки и медицины.

Сторонники неокортикальной смерти, поддерживающих концепцию «высших функций», представлена лицами, в той или иной степени вовлеченными в трансплантацию органов. Эта группа, в обобщающем смысле, придерживается мнения, что постоянная потеря сознания должна рассматриваться как смерть с соответствующим изменением отношения к пациенту. В поддержку этой точки зрения приводятся разнообразные этические аргументы, но все они игнорируют базовое, фундаментальное правило медицины, говорящее, что первичной этической задачей врача должно быть обеспечение своему пациенту наилучшего и наиболее адекватного лечения. Тот факт, что другие пациенты могут нуждаться в донорских органах не должен посягать на первичные этические основы.

 

Фактическим синонимом смерти мозга является понятие посткомы, лечение которой бессмысленно. В практике патологоанатомов также использовался термин «респираторный мозг». Больной, у которого констатирована смерть мозга, фактически является трупом, в котором поддерживается жизнь (life-supported cadaver).

На момент оформления концепции смерть мозга еще не была привязана к определению смерти человека. Изначально это понятие было сформулировано неврологами совершенно независимо от такой специальности, как трансплантология. Однако по целому ряду причин этические вопросы смерти мозга неразрывно связаны с проблемами изъятия и пересадки органов. Так, уже в 1963 году G.Alexandre впервые выполнил изъятие почек у доноров с бьющимся сердцем. В 1965 году изъятие органов после мозговой смерти при обязательном согласии родственников погибшего было разрешено в США. В 1968 году Министерство социальной защиты Франции также издало декрет, разрешающий изъятие органов в условиях мозговой смерти донора с лечебной целью. Аналогичное постановление в Великобритании было принято в 1967 году. Именно концепция смерти мозга с момента своего утверждения и легализации открыла новые возможности для стремительного развития трансплантации почек и особенно экстраренальных органов. Ведь при некоторых неизлечимых заболеваниях лишь трансплантация органов является единственным способом спасения пациента. Операционный опыт показал, что органы, изъятые у трупа с констатированной биологической смертью, с уже необратимыми трупными изменениями, совсем не подходят для решения задач трансплантологии. Образно говоря, для пересадки нужно «живое» сердце. А для этого оно должно быть изъято у донора с сохраненным системным кровообращением и адекватным органным газообменом. Поэтому в понятии смерти мозга, которое изначально возникло как клиническое для дифференциальной диагностики с коматозными состояниями, вскоре появились философские, богословские, моральные, профессионально-этические и юридические аспекты. Некоторые из них до сих пор не утратили своей актуальности и продолжают оставаться предметом общественных дискуссий.

В подтексте напряженного противостояния в течение 70-х годов представителей, с одной стороны, академической науки, а с другой - чиновников Минздрава отразились социально-политические реалии того времени. Официальное нагнетание в СССР в те годы идеологического противостояния двух общественно-политических систем (вслед за тем - двух «культур», «образов жизни») венчалось в сфере здравоохранения идеей априорной гуманности советской медицины, с одной стороны, и бездуховности, а вслед за тем – неизбежных нарушений медицинской этики в капиталистических странах, с другой. Более чем 10-летняя отсрочка признания концепции смерти мозга в СССР объясняется тем, что на подсознательном уровне у медицинских чиновников (которые должны были принимать решение о легитимизации нового критерия смерти) эта проблема, в основном, отождествлялась с нарушением идеологических табу. Минздравом СССР была принята временная Инструкция о смерти мозга только в 1984 году, причем процесс утверждения этого документа длился более 10 лет. Сам этот факт красноречиво свидетельствует о междисциплинарном характере проблемы смерти мозга, причем официальное сопротивление признанию диагноза смерти мозга как эквивалентного смерти пациента, прежде всего имело мировозренческо-философские корни.

В СССР, а затем и в Российской Федерации, диагностика СМ четко увязывалась с последующим процессом донорства органов, что разительно отличается от опыта западных стран, где крайне важен аспект этичности бесполезной реанимации мертвого тела. По-видимому, с этим связана традиция жесткого законодательного регулирования действий врача при констатации смерти по неврологическим критериям. На наш взгляд, этот подход вполне оправдан в российских условиях.

© 2018 МБОО "Своя атмосфера"