Патофизиология смерти головного мозга. Клинические проявления (продолжение)

Виноградов В.Л., д.м.н., профессор

ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна»

Представления о механизмах развития СМ к настоящему времени можно считать общепринятыми. Наиболее частой причиной развития данного состояния является тяжелая черепно-мозговая травма либо массивное внутричерепное кровоизлияние или обширный инфаркт головного мозга (ишемический инсульт). Свой вклад в развитие фатального поражения мозга вносит и период апноэ, который часто сопровождает эти события. Показано, что прекращение поступления артериальной оксигенированной крови в полость черепа в течение 30 мин ведет к необратимому поражению нейронов головного мозга.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др. Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии мозга различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Смерть головного мозга — это процесс, а не событие. Это не просто функциональная потеря мозга как органа, а процесс, в ходе которого происходит отрицательное воздействие на другие органы и системы организма. Во время смерти мозга в организме человека происходят разнообразные физиологические изменения. Помимо острых изменений, которые в отсутствии лечения даже, несмотря на проведение ИВЛ, приводят к быстрому ухудшению в состоянии и остановке сердца, существует еще общая воспалительная реакция, гормональные изменения, изменения водно-электролитного состава.

В редких случаях у пациентов со смертью мозга кровообращение может поддерживаться очень длительно. В мировой практике насчитывается несколько десятков клинических наблюдений, когда у беременных женщин с диагностированной смертью мозга поддерживалось кровообращение и работа других органов с целью сохранения беременности.

Тяжелые механические повреждения головного мозга, тяжелые формы кровоизлияний в головной мозг, аноксия головного мозга запускают сходные механизмы мозговых повреждений. Схематически патофизиологические механизмы, ведущие к смерти мозга, можно представить в виде схемы [рис-5].

Рис. 5  Иллюстрация из книги В.Л. Виноградова «Трансплантология». Учебник, 2016 г.

При повышении внутричерепного давления и сдавлении головного мозга развивается венозный застой, ишемия продолговатого мозга, что приводит к раздражению заложенных в нем вазомоторных центров и повышению артериального давления, снижению частоты сердечных сокращений, нарушению дыхания. Классическое описание физиологических реакций при этом были даны Х.У. Кушингом, впоследствии названные рефлексом (триадой) Кушинга. Повышение артериального давления можно рассматривать как компенсаторный фактор для обеспечения достаточного кровоснабжения продолговатого мозга. Однако компенсаторные возможности имеют, конечно, определенный предел. До тех пор, пока внутричерепное давления не превышает компенсаторного повышения артериального давления, не возникает резких стволовых расстройств с нарушением жизненно важных функций. На этом этапе ситуация еще обратима. При обратных соотношениях появляются симптомы декомпенсации стволовых механизмов и реакции других систем организма. Важно отметить, что при прекращении мозгового кровотока и начале некротических изменений ткани мозга скорость необратимой гибели разных его участков различна. При распространении ишемии на продолговатый мозг происходит резкая активация симпатической системы с выбросом катехоламинов, выраженным сосудистым спазмом, артериальной гипертензией, тахикардией, увеличением сердечного выброса, ростом периферического сосудистого сопротивления. Эту реакцию в литературе называют катехоламиновой бурей (вегетативным штормом, симпатическим штормом, автономным штормом, симпато-адреналовым кризом). Именно на этом этапе наступает смерть мозга. Достигнув верхних шейных сегментов спинного мозга, ишемия вызывает симпатическую денервацию с утратой вазомоторного тонуса и развитием коллапса – спинальный шок. Гипотония приводит к гипоперфузии всех органов, в том числе и сердца, и может быстро привести к его остановке.

Клинические проявления при смерти мозга разнообразны, и частота их варьирует. Возраст, фоновое заболевание, характер основной патологии, стремительность развития событий, особенности лечения пациента будут определять симптоматику в каждом конкретном случае.

 

Для чего нужны критерии СМ. С точки зрения медицины, умение диагностировать СМ необходимо прежде всего для прекращения бессмысленного «лечения» мертвого пациента, как если бы он был бы жив. С точки зрения семьи, однозначные критерии СМ необходимы для того, чтобы врач не относился к пациенту, как если бы он умер.

Если диагноз СМ с медицинской точки зрения рассматривался как прогностический знак в вопросе выживаемости, что определяло тактику в его ведении и перехода на так называемую симптоматическую терапию (обсудить, или просто прекращение бесполезного дорогостоящего лечения). То смерть в юридическом понимании это прекращение автономии человека. Именно это, в первую очередь, наиболее важно, что для врачей безошибочные критерии определения смерти для того, чтобы мертвые не рассматривались как будто они живые. Такие критерии позволяют прекратить дорогостоящее «лечение» и обслуживание трупов.

 

В настоящее время подавляющее большинство стран на законодательном уровне признает смерть мозга в качестве юридического эквивалента смерти человека. С правовой точки зрения имеется два варианта оформления законодательства. В одном случае законом устанавливается возможность признания смерти на основании неврологических критериев, а рекомендации по диагностическому процессу выпускает профессиональная ассоциация. При этом специалисты имеют определенную степень профессиональной автономии и в обоснованных случаях могут отступать от рекомендаций. Такую схему традиционно используют в США и Канаде. В нашей стране принят другой вариант — протокол диагностики жестко прописан в законе, утвержденном правительственными структурами, и врачи обязаны неотступно ему следовать.

* Все иллюстрации в статье взяты из открытых источников, и носят информативный характер.

© 2018 МБОО "Своя атмосфера"